RESUMEN

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Antecedentes: La blastomicosis es una enfermedad infecciosa granulomatosa, causada por el hongo dimorfo Blastomyces dermatitidis. Predomina en Estados Unidos de América y en México solo se han reportado 6 casos sistémicos importados. Objetivos: Se presenta el caso de un hombre de 41 años de edad, originario de la Ciudad de México por su trabajo viajo a Estados Unidos de Norteamérica durante 10 años, inicia padecimiento actual con  la presencia de cuadros neumónicos de repetición que respondía parcialmente a tratamiento a base de antibióticos con múltiples hospitalizaciones.  Métodos: Se realizó el análisis de un caso que se presentó en el servicio en el año 2000, a quien se le negó como Enfermedad de Trabajo ya que hace 20años el IMSS no reconocía las Enfermedades de trabajo, realizando una revisión bibliográfica de la literatura Nacional e Internacional  buscando esa asociación entre la exposición y la patología respiratoria. Resultados: Reporte macroscópico del lóbulo superior  y medio derecho con zonas extensas de enfisema, zonas de atelectasia, múltiples granulomas, dentro de ellos se observaron estructuras esféricas de pared gruesa retráctil con pequeñas estructuras en su interior, múltiples lesiones granulomatosas con necrosis caseosa central, la periferia de los granulomas con tendencia a la hialinización abundantes PMN e histiocitos con antracosis, mezclados con linfocitos. con las tinciones de PAS, Grocott, Gridley y rojo Congo; se diagnostica   con todo lo anterior Blastomicosis pulmonar crónica.  Se indicó tratamiento con itraconazol a dosis de 200 mg/d durante 2 meses con curación clínica y micológica. Conclusiones: El caso presentado podría ser considerado el primero reconocido como Enfermedad de trabajo debido a la asociación entre la exposición y la presencia demostrada de la patología.

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INTRODUCCIÓN

La Blastomicosis es una infección causada por la inhalación de un hongo llamado blastomyces dermatidis. este hongo se encuentra en suelos húmedos, donde hay plantas o madera en descomposición. blastomyces dermatidis se encuentra en el centro y sudeste de los estados unidos (la zona oscurecida del mapa que figura a la derecha) y en algunas partes de Canadá. en los últimos 10 años, se ha incrementado la tasa de blastomicosis en Norteamérica. la blastomicosis es una micosis infrecuente en el hombre; en zonas endémicas se observan 1-2 casos/100.000 habitantes, aunque hay zonas donde la incidencia es mayor (50/100.000)

Blastomyces ingresa en el cuerpo a través de los pulmones y causa una infección pulmonar, en general neumonía. desde los pulmones, el hongo se puede propagar a otras zonas del cuerpo, incluidos los huesos, la piel, las articulaciones y el sistema nervioso central, esta enfermedad es poco frecuente y normalmente, afecta a las personas que realizan actividades al aire libre. en general, los síntomas son más graves en personas con el sistema inmunológico debilitado (p. ej., los que recibieron un trasplante de órganos, los que tienen VIH/SIDA o los que toman medicamentos que suprimen/vencen el sistema inmunológico). los síntomas de la blastomicosis varían y pueden manifestarse entre 3 a 15 semanas después de inhalar el hongo. puede desarrollar síntomas leves y luego recuperarse sin jamás saber que padeció esta enfermedad. son comunes los síntomas como tos, fiebre, producción de esputo/flema, dolor de pecho, pérdida de peso, falta de aire, dolor en las articulaciones y dolores corporales; el problema más común de la blastomicosis, sin embargo, es la neumonía. dado que los síntomas de la blastomicosis son los mismos que muchos otros problemas (como la gripe común), puede que su profesional de salud no lo examine en busca de blastomicosis a menos que sus síntomas no desaparezcan ni empeoren a pesar de tomar antibióticos. la blastomicosis también puede tener un desarrollo lento y parecerse a un tumor pulmonar, el cual se puede confundir con cáncer de pulmón. en algunos casos, la blastomicosis se puede propagar de los pulmones a otros órganos, como la piel, los huesos, las articulaciones y el sistema nervioso central, e infectarlos.

El objetivo del presente caso es mostrar que con los nuevos criterios de calificación este caso de Blastomicosis pulmonar puede ser reconocido como una Enfermedad de Trabajo, sin necesidad de tener un estudio de medio ambiente de Trabajo.

CASO CLINICO

Se trata de un estudio observacional descriptivo del reporte  de un caso clínico

Masculino de 41 años, antecedentes de importancia:  tabaquismo durante 10 años fumando de 6 cigarros/día suspendido en 1996., sin antecedentes de inmunodeficiencia, laboro como operador especializado de tráiler durante 10 años en una empresa dedicada a la construcción, sus actividades consistían en manejar un tráiler para transportar maquinaria pesada de diferentes ciudades de  Estados Unidos (Brownsville, Laredo, Los Ángeles) a diferentes partes de la República Mexicana;  realizaba de 2-3 viajes al mes, como manejaba durante más de 14 hrs, cuando llegaba a Estados unidos estacionaba el tráiler en el desierto y ahí se quedaba a dormir, en ocasiones dentro del tráiler y otras en el campo.

inicia padecimiento actual en 1997 con ataque al estado general:  astenia, adinamia,  temperatura de 39 grados, agregándose tos húmeda verdosa y hemoptisis, que amerito hospitalización con el diagnostico de neumonía basal derecha  el 27/02/1998 nuevamente  presenta tos productiva y fiebre cuantificada de 38 grados,  a lo cual se agrega cuadro de dificultad respiratoria, evoluciona con cuadro bronquiales recurrentes asociados a hemoptisis.

En radiografía de tórax 09/11/1998 se apreció opacidad derecha compatible con proceso neumónico. TAC julio 2000 con  opacidades basal derecha cavitada, PFR reporta obstrucción periférica VF75: 58,  CV: 27, VMF: 139, VF50: 117, broncoscopia con cepillado bronquial del 19/01/1999 sin alteraciones,  BAAR negativo; por diagnóstico de Neumonía de lenta resolución el día 25/10/2000 se somete a toracotomía  encontrando bronquiectasias en lóbulo medio y fibrosis del lóbulo inferior derecho por lo que fue necesario realizar lobectomía derecha reporte de patología 9/11/2000   descripción macroscópica: lóbulo medio derecho en forma piramidal de 11x10x5cm presenta una cara hiliar y una externa, pleura gris, lisa y brillante, antracosis, áreas de hemorragia y adherencias firmes, parénquima gris, áreas congestivas aumentadas de consistencia de predominio peripleural. descripción microscópica:  zonas extensas de enfisema, zonas de atelectasia, múltiples granulomas, dentro de ellos se observaron estructuras esféricas de pared gruesa retráctil con pequeñas estructuras en su interior.  lóbulo superior derecho descripción macroscópica: lóbulo de 16x5x9x5x8  parénquima congestivo, antracótica, descripción microscópica : múltiples lesiones granulomatosas con necrosis caseosa central, la periferia de los granulomas con tendencia a la hialinización abundantes PMN e histiocitos con antracosis, mezclados con linfocitos pequeños, estructuras ovoides positivas a tinción de h-eosina, estructuras confirma la existencia de una capsula con doble pared con las tinciones de PAS, Grocott- Gridley y rojo Congo.  Con los hallazgos clínicos, de   laboratorio, gabinete y anatomopatológico, se llegó al diagnóstico integral de una Blastomicosis con lesiones exclusivamente pulmonares, se inició tratamiento con Itraconazol a dosis de 200 mg/d durante 2 meses con curación clínica y micológica.

Diagnostico Nosológico:  Blastomicosis pulmonar crónica

Diagnostico etiológico : blastomyces dermatitidis

Diagnostico anatomo funcional: Enfermedad pulmonar debida a la inhalación de esporas del hogo blastomyces dermatidis que origina daño pulmonar manifestado por cuadros neumónicos y dificultad respiratoria lo imposibilita para desempeñar actividades laborales y de la vida diaria.

DISCUSION

1. 1. Masculino con antecedente de haber visitado durante 10 años, zona consideradas endémicas de la enfermedad, en Estados Unidos de América; por lo tanto no se considera un caso autóctono de México.
2. 2. En 63 años solo existen 6 casos reportados de Blastomicosis en México, a pesar de la constante migración de mexicanos  a Estados Unidos de Norteamérica,  se piensa quizás hay un subregistro de los casos por lo cual es importante un constante adiestramiento del personal médico para realiza diagnósticos diferenciales que incluyan a los hongo, en especial en pacientes con antecedente de migración a Estados Unidos en quienes se inicie una infección de vías respiratorias.
3. hqxqshulrgrghdxrvvhkdquhsruwdgrvrodphqEl caso analizado expone que la Blastomicosis sigue el mismo patrón reportado, predomina en el sexo masculino y en las etapas de la vida de mayor actividad.
4. 4. La blastomicosis pulmonar presenta clínicamente en forma muy similar a la tuberculosis y otras enfermedades micóticas pulmonares; es asintomática en casi el 50% de los pacientes, en otros casos son subclínicos y solo del 1 al 5% presenta síntomas graves, dependiendo del estado inmunológico del paciente. Generalmente se presenta en dos formas clínicas: aguda o crónica.
5. 5. Dentro de los tratamientos aprobados por [FDA]), se encuentra la Anfotericina B a dosis total de 2,5 g, ketoconazol 400mg/día por 6 meses o Itraconazol de 200 a 400mg/día por 2 meses, nuestro paciente presentó buena respuesta clínica al Itraconazol, sin ningún efecto adverso.
6. 6. Con los nuevos criterios de calificación en el Instituto Mexicano del Seguro Social este caso debió haberse reconocido como Enfermedad de Trabajo e incluso se le hubiera otorgado una Incapacidad Parcial Permanente por la lobectomía que se le realizó, ahora sabemos que no es necesario contar con un Estudio de Medio Ambiente Laboral para encontrar la asociación de causa-efecto, trabajo-daño, con la Historia Laboral y la revisión bibliográfica se demuestra que hubo una exposición laboral.
7. 7. El índice de mortalidad referido de la Blastomicosis depende de la situación inmunológica del paciente, nuestro aún vive después de 20 años del diagnóstico de Blastomicosis pulmonar,  sin complicaciones desde el punto de vista respiratorio ya que desafortunadamente cursa con complicaciones renales por DM2 actualmente con tratamiento sustitutivo.

BIBLIOGRAFIA

-López-Martínez,  R.  &  Méndez-Tovar,  L.J.  (2012).  Blasto-mycosis, Clin. Dermatol.30: 565-572

-Martínez-Báez, M., Reyes-Mota, A. & González-Ochoa, A. (1954). Blastomicosis norteamericana en México. Rev. Inst. Salud. Enferm. Trop. 1954;14, 225-232

- Adriana Rodríguez-Mena, Jorge Mayorga, et,al. Blastomicosis: presentación de un caso importado en México, con lesiones exclusivamente cutáneas, Rev. Iberoamericana de Micología, 2010;27(4):210–212

. Larson DM, Eckman MR, Albert RL, Goldschmidt VG. Primary cutaneous (inoculation) blastomycosis: an occupational hazard to pathologists. Am J Clin Pathol. 1983;79:253–5

Trop. 14, 225-23

9HOi]TXH] 5 0XxR]+HUQiQGH] % $UHQDV 5 7D\ORU 0/

-Hernández-Hernández, F., Manjarrez, M.E. & López-Martínez, R. (2003). An imported case of Blastomyces dermatitidis infection in Mexico. Mycopathologia 156, 263-267

-Bazán-Mora, et al. (2012) Casos de blastomicosis reportados en México.  Rev.Esp.Cienc.Quím.Biol.Vol. 20, No. 2, 49-56