ASPERGILOSIS PULMONAR COMO ENFERMEDAD DE TRABAJO. PRESENTACION DE UN CASO

Nava-Ocadiz Angélica, Cruzaley-Maldonado Evaristo;  Médicos de Salud en el Trabajo UMF 42  y Salud en el Trabajo UMF 4 del Instituto Mexicano del Seguro Social, México D.F

RESUMEN

La Aspergilosis es una infección causada por un tipo de moho. La enfermedad que resulta de la aspergilosis suele afectar el sistema respiratorio, pero los signos y la gravedad varían en gran medida.  El moho que provoca la enfermedad, aspergillus, se encuentra en todos lados, en interiores y exteriores. La mayoría de las cepas de este hongo es inofensiva, pero algunas pueden causar enfermedades graves cuando las personas con sistemas inmunitarios debilitados, una enfermedad pulmonar oculta o asma inhalan las esporas.  En algunas personas, las esporas desencadenan una reacción alérgica. Otras personas manifiestan infecciones pulmonares de leves a graves. La forma más grave de aspergilosis es la invasiva, ocurre cuando la infección se disemina a los vasos sanguíneos y más allá. Según el tipo de aspergilosis, el tratamiento puede involucrar observación, medicamentos antifúngicos o, en casos inusuales cirugía.

CASO CLINICO

Masculino de 57  años labora como Jardinero en un colegio   con antigüedad de 28 años ,  sus actividades consisten en mantener limpios patios y jardines de la escuela (guardería, kinder, primaria, secundaria, preparatoria) realiza  limpieza de todas  las  área, la basura orgánica y excremento de pájaros los lleva al área de composta,  barre y limpia área de composta y ambiental,  poda y limpia jardineras,  recoge papeles del patio principal y el de gala,  poda  árboles y plantas de toda la escuela; afloja la tierra de las palmeras y árboles,  abona con abono de borrego, nitrofosca y sulfato de amonio sin utilizar equipo de protección personal,  fumiga todas la áreas verdes con folier y furigan, y cada quince días poda de la barda de hiedra de la entrada principal del colegio, barre y limpia área de composta y prepara la composta:  a cual elabora a base de hojarasca, pasto, agua, basura orgánica, tierra y abono de borrego;  todo lo cual se coloca en contenedores de 3.80mtsx2.20 y 1.80 de altura, ahí se depositan todos los  desechos de jardinería y comida y una capa de abono, alternando estas; se cubren los contenedores  con un plástico obscuro y se revisa la temperatura, la cual debe tener una temperatura de 70-80 grados, con producción de gases, en caso de que la temperatura baje para elevarla se tiene que colocar una capa de abono de borrego, estando en esa área  4hrs  cada tercer día, todas estas actividades las realiza el trabajador sin equipo de protección personal.  el trabajador se encuentra adscrito al

Antecedentes personales patológicos:  En noviembre del 2013 se le  diagnostica Tuberculosis  pulmonar recibiendo  tratamiento con  Estreptomicina 1gr.  durante 6 meses, en julio/2014 presenta  recaída de Tuberculosis pulmonar, con pobre respuesta al tratamiento por resistencia al tratamiento; por lo cual  la cual se inicia tratamiento con Dotbal 1g/día, con aparente remisión.

Inicia padecimiento actual en mayo del 2017  con escalofrío, sudoración nocturna,  tos húmeda  con expectoración blanquecina cianosante y disneizante,  6 semanas después se agrega hemoptisis y disnea de medianos esfuerzos, evolucionando con misma sintomatología  a lo cual se agrega pérdida de peso de 6kgs, tos húmeda con expectoración hemática,  disnea de pequeños esfuerzos. Reporte de BAAR en serie de 3 en dos ocasiones negativo, TAC pulmonar 11/05/2017 en hemitórax izquierdo dos lesiones de bordes irregulares y centro heterogeno sugerentes de cavitación apicoposterior y anterior de 36.6x54.4 mm, nódulos adyacentes y atelectasia, Hemitorax derecho con imágenes nodulares e imagen ovalada de 33mm en lóbulo superior y ganglios mediastilaes supra e infraaorticos de tamaño significativo.  Broncoscopia 19/05/2017 datos de inflamación crónica. 20/05/2017  Galactomanano positivo  en lavado bronquial de 0.750.   Posterior a múltiples valoraciones de Neumologia, Epidemiologia,  estudios de laboratorio y gabinete se determina Aspergilosis pulmonar crónica, iniciando tratamiento  con Itraconazol, que aunque no es el antifúngico de primera elección tuvo respuesta favorable al mismo, remitiendo la tos y la hemoptisis.

Actualmente refiere continuar con tos húmeda la cual es cianosante y disneizante, hemoptisis, ataque al estado general, pérdida de peso de 10 kg en el último año, disnea de pequeños esfuerzos al agacharse y atarse las agujetas, lavarse los pies y caminar una cuadra.

_{No se cuenta con estudio del medio ambiente de trabajo por negarse la empresa a su realización. Por historia laboral, cuadro clínico, revisión bibliográfica Nacional e Internacional se pudo establecer la relación de causa-efecto, trabajo-daño, con fundamento en los Art. 473 y 475 de la LFT, Art. 41 y 43 de la LSS, Procedimiento para la Dictaminación y Prevención de las enfermedades de trabajo (2320-003-010), se le reconoció al trabajador la patología como Enfermedades de Trabajo con los siguientes diagnósticos.}

_{Diagnostico etiológico : Aspergilosis pulmonar Crónica (cavitada)}

_{Diagnostico etiológico : Aspergillus fumigatus}

_{Diagnostico Anatomofuncional: La eliminación de conidias inhaladas tiene lugar por células epiteliales de la vía aérea y fundamentalmente por macrófagos alveolares. Éstos realizan el aclaramiento de las conidias y tras reconocer determinados antígenos fúngicos de la pared celular, secretan mediadores inflamatorios que favorecen el reclutamiento de neutrófilos y la activación de la inmunidad celular, determinantes en la eliminación de hifas y en la constitución de la respuesta inmunológica que en forma crónica cuando el árbol bronquial es colonizado por Aspergillus spp. y conlleva episodios repetidos de obstrucción bronquial, inflamación e impacto mucoso, que pueden provocar bronquiectasias, fibrosis y compromiso respiratorio. La aspergilosis crónica cavitada (anteriormente denominado aspergiloma complicado) afecta a pacientes inmunocompetentes que desarrollan una o más cavidades durante varios meses, habitualmente en lóbulos superiores y si progresan pueden llegar a desarrollar formas crónicas fibrosantes que le impide desempeñar sus actividades como jardinero}

DISCUSION

Aunque el número de especies de Aspergillus spp. es muy numeroso, Aspergillus fumigatus es el agente etiológico más frecuente, independientemente de la forma clínica y la afección de base del paciente. Aspergiloma. Es la formación de una masa fúngica en los pulmones de personas que tienen cavidades formadas previamente sin la participación de Aspergillus. Esto es, puede tratarse de pacientes que tiempo atrás sufrieron una tuberculosis cavitaria de la que incluso pueden haber sanado, sin embargo, si por accidente conidias de Aspergillus se depositan en la cavidad, entonces el hongo formará una masa fúngica que ocupara todo el espacio existente y posteriormente ocasiona inflamación y erosión de las paredes de la cavidad que se manifestaría clínicamente como hemoptisis. En las radiografías o tomografías se observará una masa redonda u ovoide en campos pulmonares que no presenta niveles hidro-aéreos. El uso de galactomanano y las pruebas de imagen complementan las limitaciones microbiológicas en el diagnóstico de estos pacientes. Un diagnóstico diferencial importante en los estudios radiológicos de estos pacientes es la presencia de cáncer pulmonar. Voriconazol y Anfotericina liposomal constituyen la base del tratamiento en todas las formas de aspergilosis,  itraconazol son alternativas eficaces.  El pronóstico depende de la forma clínica y las características del huésped, pero es sombrío fundamentalmente en las formas invasivas diseminadas. Es casi imposible evitar la exposición a los aspergillus, pero es recomendable sugerir en pacientes inmunodeprimidos mantenertese  alejados de los lugares donde es más probable que encuentres moho, como las obras en construcción, las pilas de abono y los edificios donde se almacenan granos.

BIBLIOGRAFIA:

-Curbelo J, Galván JM, Aspa J. Actualización sobre Aspergillus, Pneumocystis y otras micosis pulmonares oportunistas. Archivos de Bronconeumología. Available online 4 October 2015.

-Manuel Cuenca-Estrella. Diagnóstico de laboratorio de la enfermedad fúngica invasora. Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, May 2012;30(5): 257-264.

-Li D, Chen L, Ding X, Tao R, Zhang YX, Wang JF. Hospital-acquired invasive pulmonary aspergillosis in patients with hepatic failure. BMC Gastroenterol. 2008 Jul 31;8:32.
- WW Hope, TJ Walsh and DW Denning. Laboratory diagnosis of invasive aspergillosis. Review article. Lancet Infect Dis, Oct 2005; 5(10):609-622. Para profundizar en el tema, recurrir a más de 278 referencias bibliográficas en Scopus.
- M Farouk Allam, A Serrano Del Castillo, C Díaz-Molina, R Fernández-Crehuet Navajas. Aspergilosis pulmonar invasora: revision retrospectiva de historias clínicas. Revista Ibero americana de Micología 2004;21:35-38.

-Méndez Tovar Luis,  Aspergilosis, Laboratorio de Investigación Médica, Hospital de Especialidades C.M.N. Siglo XXI.